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VIOLÊNCIA PSICOEMOCIONAL CONTRA CRIANÇA E ADOLESCENTE: MAUS-TRATOS INVISÍVEIS - Perspectivas em Medicina Legal e Perícias Médicas
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Vicente MMS, Vignardi GG, Santos CR, Vignardi RG, Canicoba GS, Mota ACMS, Miziara CSM, Miziara ID. Violência Psicoemocional contra criança e adolescente: maus tratos invisíveis. Persp Med Legal Perícia Med. 2020; 5: 2
10.47005/050203

VIOLÊNCIA PSICOEMOCIONAL CONTRA CRIANÇA E ADOLESCENTE: MAUS-TRATOS INVISÍVEIS

Os autores informam não haver conflito de interesse.

recebido em 27/7/2020, aceito em 20/8/2020

Maria Makiese Santos Vicente (1)
URL lattes: http://lattes.cnpq.br/5949446894340221
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5684-7436

Giovanna Gianecchini Vignardi (1)
URL lattes: http://lattes.cnpq.br/5267954436148233
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0728-1912

Carolina Rossi Santos (1)
URL lattes: http://lattes.cnpq.br/3696549218394638
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4652-4785

Renan Gianecchini Vignardi (1)
URL lattes: http://lattes.cnpq.br/6637426470441080
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6104-4686

Gabriel Stecca Canicoba (1)
URL lattes: http://lattes.cnpq.br/8590023575822499
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8497-1650

Anna Carolina Macieira Feitosa Mota (1)
URL lattes: http://lattes.cnpq.br/3677992627571339
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9886-5752

Carmen Silvia Molleis Galego Miziara (1)
URL: http://lattes.cnpq.br/6916238042273197
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4266-0117

Ivan D Miziara (2)
URL http://lattes.cnpq.br/3120760745952876
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7180-8873

 

(1) Universidade Nove de Julho, São Paulo – SP, Brasil.
(2) Universidade de São Paulo, São Paulo – SP, Brasil.

E-mail: carmen.miziara@hc.fm.usp.br

RESUMO

A violência contra crianças e adolescentes é um problema de saúde pública sem limites geográficos ou econômicos, e vem se tornando cada vez mais frequente em todo o planeta. O tipo de violência psicoemocional é considerado a forma mais frequente, mas nem sempre é identificado, muitas vezes aceito culturalmente. Este estudo teve como objetivo mostrar os principais aspectos relacionados a essa natureza da violência e suas consequências. Métodos: foi realizada uma revisão narrativa da literatura em bases de dados de livre acesso e em sites oficiais da Organização Mundial da Saúde e de órgãos governamentais brasileiros. Resultados: crianças menores de cinco anos, ambos os sexos e pertencentes a família desestruturada, pais com grande expectativa em relação ao filho ou dependentes químicos constituem os principais fatores de risco. Comportamentos ou palavras negativas com contexto de desvalorização e humilhação, métodos disciplinares assustadores ou o uso de meios eletrônicos capazes de causar sofrimento são alguns métodos aplicados pelo agressor. As consequências da violência psicoemocional podem ser devastadoras, culminando em comprometimento da qualidade de vida imediata e tardia das vítimas. Conclusão: Na violência psicoemocional o perpetrador é pessoa do convívio familiar ou social da criança ou do adolescente, o qual atua por ação ou omissão, de forma reiterada, com o objetivo de causar sofrimento mental à vítima. O diagnóstico é complexo, pois se trata de contexto subjetivo, de difícil comprovação e, muitas vezes, entendido como método de disciplina. O médico diante de caso suspeito ou confirmado de violência está obrigado a adotar medidas legais que visem a melhor análise dos fatos e a proteção da vítima.

Palavras-chave: Maus-Tratos Infantis; Angústia Psicológico; Vítimas de Crime, Exposição à Violência.

ABSTRACT

Violence against children and adolescents is a public health problem without geographical limits or economic limits, and has been increasing in frequency across the planet. The type of psycho-emotional violence is considered the most frequent form, but it is not always identified, coming to be accepted culturally. This study aimed to show the main aspects related to this nature of violence and its consequences. Methods: a narrative literature review was carried out in open access databases and on official websites of the World Health Organization and Brazilian governmental agencies. Results: children under five years old, both sexes, belonging to the unstructured family, parents with high expectations for the child or drug addicts make up the main risk factors. Negative behaviors or words with a context of devaluation and humiliation, frightening disciplinary methods or the use of electronic means capable of causing suffering are some methods applied by the aggressor. The consequences of psycho-emotional violence can be devastating, culminating in impaired victims’ immediate and late quality of life. Conclusion: In the psycho-emotional violence, the perpetrator is a person from the family or social life of the child or adolescent, who acts by action or omission, in a repeated way, with the objective of causing mental suffering to the victim. The diagnosis is complex, as it is a subjective context, difficult to prove and often understood as a method of discipline. The doctor in the case of a suspected or confirmed case of violence is obliged to adopt legal measures aimed at better analyzing the facts and protecting the victim.

Key words: Child Abuse; Psychological Distress; Crime Victims; Exposure to Violence.

 

1. INTRODUÇÃO

Violência contra a criança e adolescente (pessoas menores de 18 anos de idade) de qualquer natureza é violação dos direitos humanos, sendo considerada problema de saúde pública. Estimativas apontam que em 2018 um bilhão de crianças foi vítima de alguma forma de abuso (1) e que metade das crianças da Ásia, da África e da América do Norte foi agredida em 2016. (2)
Os maus-tratos podem ser classificados quanto ao tipo em físico, sexual, psicológico/emocional e negligência; neste capítulo iremos abordar a violência psicológica/emocional (VPE) (3) a qual inclui “restrição de movimento, desvalorização, ridicularização, ameaça ou intimidação, discriminação, rejeição, manipulação emocional, ou outras formas não físicas de abuso, mas com contextos hostis”, (1) capazes de provocar sofrimento emocional. (4)
Em geral, a VPE ocorre no ambiente familiar ou escolar, muitas vezes é aceita como método educacional, dificultando a sua identificação e, consequente, controle institucional. (5) Em geral, o perpetrador é pessoa adulta que atua por ação ou omissão de forma repetitiva e intencional, com finalidade de humilhar e de depreciar a vítima. (6)
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), (7) em 2017, publicou “Inspire. Sete estratégias para pôr fim à violência contra crianças” e trouxe informações relevantes sobre os tipos de violências mais prevalentes de acordo com as diferentes fases de desenvolvimento infantil. Em todas as idades, a violência emocional ou psicológica esteve presente, conforme denominação da entidade. Esse dado ressalta a extrema importância desse tema. (7)

2. MATERIAL E MÉTODO

Estudo realizado na Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil, por meio de revisão narrativa de literatura, com busca de material nas bases de dados de livre acesso, PubMed, Scielo e Capes Periódicos. Também foram incluídos na pesquisa capítulos de livros e sites governamentais e oficiais. Foram utilizados os Descritores em Ciências de Saúde (Maus-Tratos Infantis; Angústia Psicológica; Vítimas de Crime, Exposição à Violência, Child Abuse; Psychological Distress; Crime Victims; Exposure to Violence), sem limitação de tempo de busca. Os critérios de inclusão foram os artigos disponibilizados na íntegra, em idiomas português, inglês ou espanhol e sites oficiais. Os critérios de exclusão foram anais de congressos, de conferências ou relatórios técnicos e científicos.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Definição de abuso emocional ou maus-tratos psicológico
A VPE consiste de atos omissivos ou comissivos que são ponderados com bases na concordância de padrões comunitários e de conhecimentos de profissionais experientes como sendo capazes de causar prejuízos psicológicos à criança ou ao adolescente. O agressor pode ser um indivíduo ou a coletividade com poder de superioridade (status, conhecimento, idade ou organização) o que torna a vítima vulnerável. Em 1995, nova definição foi dada pelo Guidelines for psychosocial evaluation of suspected psychological maltreatment of children and adolescent como “repetitivo padrão de comportamento do cuidador ou extremos incidentes que transmitem à criança que ela é inútil, imprestável, não amada, indesejada, ameaçada de ser abandonada e que apenas tem valor para atender a necessidade de outros”, (8) com potencial capacidade de comprometer a qualidade de vida nos aspectos emocionais, cognitivos, psicológicos e ou social.

Prevalência
A desproporção hierárquica ou de força entre a criança e o perpetrador (pais, cuidadores, professores, colegas de escola), muitas vezes, embasada em elementos culturais, nem sempre é entendida como violência, não significando que a desqualificação sistemática não possa ser fator de sofrimento e de consequências negativas futuras. Dentre as formas de maus-tratos impetrados contra a criança ou adolescente, a psicológica, certamente, é a menos reconhecida e menos abordada, talvez pela dificuldade em ser suspeitada ou comprovada pelo médico ou, também, por não ser identificada como violência tanto pela vítima como pela sociedade. (9)
Estudo realizado na Alemanha mostrou que a prevalência de VPE de modo isolado foi de 10% a 19% e quando associada à negligência essa porcentagem variou entre 14% e 50%. (10) Estimativa mostra que uma em cada 10 crianças sofre de negligência ou VPE. (11) Nos Estados Unidos da América (EUA) a prevalência anual de abuso emocional é de 10,3% (12) dos quais 4% a 9% são graves. (11)
Dados da Sociedade Brasileira de Pediatria mostraram que diariamente são notificados mais de 230 casos de supostas violências contra a criança e, destas, 27,1% são por VPE, envolvendo todas as idades, mas com predomínio de vítimas acima de 10 anos. (13) Outro estudo por meio de revisão de literatura de artigos publicados em idioma português, entre 2008 e 2012, mostrou que a prevalência de VPE é de 94,8%. (14) O reconhecimento deste tipo de abuso não é fácil, pois pode ser interpretado como forma de “disciplinar” as crianças e os adolescentes, resultando em subnotificação. (10)
O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) alertou sobre o aumento de agressões infanto-juvenil no período de isolamento social decorrente da pandemia pelo Covid-19, posto que, a maioria das agressões ocorre em ambiente domiciliar. A estimativa é de que três entre quatro crianças de 2 a 4 anos de idade (quase 300 milhões) no mundo sofram algum tipo de violação física e ou psicológica por seus pais ou cuidadores na própria casa e, 67% delas foram vítimas de VPE no mês que antecedeu a pesquisa, em 2017. O Egito, o Suazilândia e o Estado da Palestina foram os países com maior taxa. (15)

Idade e sexo
Na literatura não existe consenso em relação à idade mais prevalente, todavia todas crianças, independemente da idade, são vítimas potenciais, especialmente as mais vulneráveis que são as menores de 5 anos de idade ou aquelas com debilidade ou deficiência. (4)
Nas crianças entre dois e 14 anos a incidência de VPE supera a da violência física, constituindo pico entre 8 e 11 anos de idade, mas poucos dados são encontrados em literatura médica sobre maus-tratos emocionais em crianças fora dessa faixa etária. (16)
Pfeiffer et al. (17) compararam os tipos de violência em relação ao sexo das crianças e adolescentes e concluíram que os meninos sofrem mais a violência física, psicológica e negligência, enquanto as meninas são mais submetidas à violência sexual. (18,19)
Dados do Ministério da Saúde – Vigilância de Violência e Acidentes (VIVA), mostraram que entre 2013 e 2014 foram notificados 29.784 casos de maus-tratos contra criança de zero a 9 anos de idade, dos quais, 53,5% eram de meninas. Analisando a natureza da violência, em 15% das notificações de VPE envolviam meninos e 19,7% meninas. No mesmo período, no Brasil, foram notificados 50.634 casos de violência contra adolescentes (10 a 19 anos), 64,6% de meninas, sendo a VPE em 14,2% de meninos e 27,9% de meninas. (20)
Desta forma, crianças abaixo dos 13 anos de idade, do sexo feminino e não brancas constituem o grupo mais suscetível a esta forma de violação. (21,22)

Mecanismos das agressões
O abuso psicológico pode ser verbal ou não-verbal e tem por finalidade causar sofrimento mental ou emocional à vítima a qual, muitas vezes, se sente culpada, se tornando mais fragilizada e vulnerável e, consequentemente, mais dependente do agressor. (23)
O perpetrador por ação ou omissão, explícita ou não, visa humilhar a vítima, controlar suas ações, seus comportamentos, seus valores, suas crenças e suas tomadas de decisões. Tratamentos humilhantes e degradantes são compostos por frase como: “não amo você”, “eu desejaria que você não tivesse nascido” ou “que tivesse morrido” entre outras formas verbais de invadir o emocional e vulnerabilizar a criança. (24) O uso de palavras depreciativas ou xingamentos, estratégias de “amedrontamento”, humilhação pública ou privada, ameaça de morte também são mecanismos capazes de prejudicar a saúde mental, a autodeterminação e o desenvolvimento pessoal da criança. (25,26)
A violência psicológica também pode ocorre em relacionamentos amorosos, geralmente precedendo a violência física, e é manifestada pela aplicação de tratamentos degradantes, depreciativos ou punitivos. (27) Na adolescência as vítimas se tornam mais vulneráveis quando fazem uso de álcool ou outras substâncias psicoativas, assim como quando têm transtorno mental, especialmente o depressivo (28)
O bullying é outra forma capaz de causar sofrimento psicológico e pode ser subdividido conforme a atuação do perpetrador: física; verbal; ou relacional. Estima-se que 90% dos estudantes de ensino médio nos EUA procuram atendimento médico pelo menos uma vez decorrente de bullying. (29) Embora não exista diferença hierárquica entre o abusador e a vítima, este exerce alguma forma de “poder” e tem a intenção de causar sofrimento emocional de maneira reiterada. Quando o agressor utiliza a tecnologia digital para violar a vítima esta violência passa a ser denominada de cyberbullying.
O cyberbullying utiliza a tecnologia eletrônica como método de infringir dano e sofrimento ao alvo. Este comportamento intencionalmente nocivo e repetitivo ao longo do tempo, embora seja condição recente já assumiu proporção de problema de saúde pública. O agressor também exerce poder sobre a vítima a qual está incapaz de se defender. (30) A prevalência dessa forma de agressão é difícil de ser estabelecida, variando de 4% a 72%. (31)
A chamada violência disciplinar, que pode ser física, psicológica ou ambas, ainda é aceita como norma educacional em muitos países, como por exemplo, Egito, Índia e vários países do continente Africano. Esse tipo de violência pode ocorrer intradomiciliar ou no ambiente escolar, sem que exista expressiva diferença entre os sexos das vítimas. A intenção do agressor é, por meios de violência psicológica, “educar a criança”. (32)

Perfil do agressor
O perpetrador é qualquer pessoa que pratica ou permite que se pratique violência contra a criança (33), em geral, é pessoa com quem a criança tem vínculo afetivo, sendo na maioria algum membro da família (pais ou tutores) ou com quem a criança convive socialmente, como os professores e colegas de escola (34). Estima-se que 81% dos agressores sejam os pais biológicos, (35) e que a mãe é a principal agressora, seguido pelo padrasto e madrasta (36) e é no ambiente domiciliar que a agressão ocorre (37).

Quando suspeitar – sinais de alerta
As violências física e sexual são as mais facilmente diagnosticadas por deixarem, frequentemente, marcas físicas no corpo da vítima. Por sua vez, a VPE nem sempre é interpretada como sendo violação dos direitos humanos e também não deixa vestígios que a possam identificar.
Algumas manifestações são consideradas suspeitas de VPE tais como os distúrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual e emocional, (38) mas inúmeras condições não relacionadas à violência cursam com essas manifestações.
Durante a avaliação clínica, o médico deve permanecer alerta diante de quadros clínicos em que a criança demonstra importante labilidade emocional, dificuldades em lidar com a sexualidade, instabilidades comportamentais, variando de agressividade e hiperatividade para apatia e baixa volição. Outros aspectos que devem chamar a atenção do médico para a possibilidade de VPE é a perda de controle esfincteriano (enurese ou encoprese), queda de rendimento escolar, recusa escolar, autolesão não suicida, ideação ou tentativa de suicídio (39). O comportamento do cuidador também deve ser analisado, pois rigidez extrema ou negligência são possíveis indicadores (22).
As principais ferramentas para o reconhecimento de VPE são anamnese e exame físico detalhados. Através disso, busca-se obter informações sobre a violência em si e, também, sinais indiretos que possam sugerir maus-tratos psicológicos, como a relutância por parte da criança em falar sobre seus sentimentos ou sobre suas relações com familiares e com amigos. (40)
A VPE está intimamente relacionada ao contexto social e cultural, assim, a busca de informações sobre a dinâmica familiar é fundamental, focando na relação entre membros da família. (41) Algumas características dos pais podem ser alertas para os médicos que atendem crianças, dentre elas podemos enumerar: dificuldade de estabelecer vínculos com o recém-nascido; história de abuso na infância; uso abusivo de álcool ou outras drogas, especialmente durante a gestação; dificuldades econômicas; e aqueles com atividade delituosa.

Consequências em curto, médio e longo prazo
Independentemente do tipo de violência, as consequências podem ser imensas com prejuízos na qualidade de vida das crianças e dos adolescentes tanto imediatas quanto tardias, isto é, podem durar a vida inteira. Pelo fato de a violência psicológica ser intrafamiliar, a vítima perde a referência familiar para superar o dano.
Os efeitos negativos da violência em pessoas que estão em pleno desenvolvimento físico e psicossocial são devastadores. O desequilíbrio da homeostase decorrente de eventos estressantes repercute nos sistemas neurológico, endocrinológico, cardiovascular, pulmonar entre muitos outros.
Adultos que foram expostos reiteradamente à violência emocional na infância têm maior probabilidade de desenvolverem transtornos depressivos e de ansiedade, estresse pós-traumático, baixa autoestima, isolamento e distanciamento social, insegurança, apego inseguro e dificuldade de relacionamento interpessoal. Pessoas que foram vítimas de VPE na infância e cujo método aplicado pelo abusador foi o de causar terror tiveram como sequela, predominante, o transtorno de ansiedade ou o somático, por sua vez, aquelas que foram tratadas com indiferença ou degradação foram mais propensas a evoluírem com transtorno de personalidade bordeline (TPB). (34)
Comprometimento de atenção e de sono e, consequentemente de aprendizagem, podem reforçar ainda mais o sentimento de desvalia da criança e do adolescente, gerando comportamento de risco à saúde, como absenteísmo escolar, uso de álcool ou outras drogas, sexo não seguro, gestação precoce e não planejada, depressão, ideação suicida, tentativa de suicídio ou até suicídio. Também são descritas maiores taxas de doenças cardiovasculares, neoplásicas e metabólicas e maior chance de replicação deste comportamento violento em adultos com história pregressa de violência na infância (1,17)

Conduta médica
O melhor tratamento é a prevenção. Independentemente ao tipo de violência imposta o médico está obrigado a proteger esta população vulnerável, adotando condutas médicas e eticolegais. Mesmo em caso suspeito de abuso, o profissional não pode se isentar de proceder com a notificação compulsória ao SINAN (Sistema de Informação e Agravos de Notificação) e com a comunicação do fato ao Conselho Tutelar, conforme o determinado no Estatuto da Criança e do Adolescente. (42) Cabe ao Conselho Tutelar a atribuição de acionar o Ministério Público, a autoridade policial e ou a justiça de acordo com a imperatividade do caso. A omissão do médico diante de suposta ou confirmada violência, de qualquer natureza, de pessoas menores de 18 anos ou em vulnerabilidade é passível de penalidades éticas e penais (43-46), conforme exposto no quadro 1.

Quadro1. Legislações que versam sobre a responsabilidade médica diante de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra a criança e ao adolescente

Legislação Responsabilidades legais
Código Penal/(43) Omissão de notificação de doença

Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória:  Pena – detenção, de seis meses a dois anos, e multa

Lei no6.259/1975

(44)

Art 8º É dever de todo cidadão comunicar à autoridade sanitária local a ocorrência de fato, comprovado ou presumível, de caso de doença transmissível, sendo obrigatória a médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças relacionadas em conformidade com o artigo 7º (II – de doenças constantes de relação elaborada pelo Ministério da Saúde, para cada Unidade da Federação, a ser atualizada periodicamente)
Lei n°. 8069/90

(42)

Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, de tratamento cruel ou degradante e de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais. (Redação dada pela Lei nº 13.010, de 2014)

Art. 70-B. As entidades, públicas e privadas, que atuem nas áreas a que se refere o art. 71, dentre outras, devem contar, em seus quadros, com pessoas capacitadas a reconhecer e comunicar ao Conselho Tutelar suspeitas ou casos de maus-tratos praticados contra crianças e adolescentes. (Incluído pela Lei nº 13.046, de 2014)

Art. 94-A. As entidades, públicas ou privadas, que abriguem ou recepcionem crianças e adolescentes, ainda que em caráter temporário, devem ter, em seus quadros, profissionais capacitados a reconhecer e reportar ao Conselho Tutelar suspeitas ou ocorrências de maus-tratos.

Art. 245. Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente: Pena – multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.

Lei nº 13.010/14

(45)

Altera a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), para estabelecer o direito da criança e do adolescente de serem educados e cuidados sem o uso de castigos físicos ou de tratamento cruel ou degradante, e altera a Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996.
Resolução CFM 2217/18

(46)

É vedado ao médico: Art. 25. Deixar de denunciar prática de tortura ou de procedimentos degradantes, desumanos ou cruéis, praticá-las, bem como ser conivente com quem as realize ou fornecer meios, instrumentos, substâncias ou conhecimentos que as facilitem

 

4. CONCLUSÕES

Na VPE o perpetrador é pessoa do convívio familiar ou social da criança ou do adolescente, que atua por ação ou omissão, de forma reiterada, com o objetivo de causar sofrimento mental à vítima. O diagnóstico é complexo, pois se trata de contexto subjetivo, de difícil comprovação e, muitas vezes, entendido como método de disciplina. O médico diante de caso suspeito ou confirmado de violência está obrigado a adotar medidas legais que visem a melhor análise dos fatos e a proteção da vítima.

4. REFERÊNCIAS

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World Health Organization. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva: World Health Organization; 2006 [cited 2017]. June 5]. Available from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43499/9241594365_eng.pdf;jsessionid=4AA9A27B87841712C593680F87104D86?sequence=1
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